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直面艾滋病,HIV阳性≠命不久矣

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发表于 2018-10-1 22:34:57 |显示全部楼层
由于没有可以根治的特效药物和有效的预防疫苗,艾滋病病毒(HIV)仍是世界上最重大的公共卫生挑战之一。2016年全球新发HIV感染人数180万,较2000年的300万下降了39%[1]。然而,中国新发的HIV感染人数在逐年上升。2017年中国新发HIV感染人数13.5万,较2012年的8.2万上升了64%。截至2017年底,中国报告存活的HIV感染者总数为75.9万,占全人群比例0.05%[2]。近日,在云南昆明举行的“第五届全国艾滋病学术大会”上,第四军医大学唐都医院传染病科孙永涛教授与北京协和医院感染科主任李太生教授就当代中国艾滋病诊疗新思路及HIV核酸检测在临床应用中的重要价值进行了分享与探讨。孙永涛教授表示:“目前,我国HIV感染者的诊断率约60%,与联合国设定的2020年达到90%诊断率的目标仍有较大差距,面临巨大挑战。中国患者普遍存在诊断不足且发现较晚的问题,同时面临着疾病进展快、原发耐药比例明显增加等挑战,给我国艾滋病的诊疗造成极大的困难。高灵敏HIV核酸检测能够满足从早期诊断到全程疗效监测中的检测需求,为艾滋病全病程管理带来了新思路。孙永涛教授第四军医大学唐都医院传染病科实现HIV感染早期发现减少二代传播研究显示,男同性恋人群(MSM)HIV感染率是普通人群的100-400倍[3-5]。在中国,MSM是HIV感染的主要高危人群,其感染率高于毒品注射人群(9.08%)和性工作者(0.36%)[6]。MSM感染的HIV主要是X4嗜性毒力更大的AE毒株,致病力强,平均潜伏期仅4-5年,显著低于其它毒株的8-10年潜伏期[7],需要尽早发现和治疗。HIV早期感染传染性是无症状期的26倍,患者在早期感染阶段的病毒载量水平高达10^6~7 cp/ml,传染性很强[8-9]。系统进化研究显示,50%的新感染病例都来自早期感染患者的二代传播[10]。中国每年新报告的HIV感染者中约有55%感染时间在5年以上[11],错失了治疗的黄金期,也加大了二代传播的风险。作为HIV感染的最早诊断指标,核酸检测阳性在感染后10天即可检出。相较于目前普遍使用的三代酶联免疫法(EIA)或者蛋白质印迹法(WesternBlot),核酸检测可分别早14天和25天检出阳性,能够更早判断是否感染HIV病毒,开展早期治疗有利于改善患者预后。“早期诊断是HIV感染者获得治疗管理的第一步。”李太生教授指出,“一方面,早期诊断可以改变患者高危行为和尽早干预治疗,控制HIV的二代传播;另一方面,患者可以尽早从高效抗逆转录病毒治疗(HAART)中获益,减少免疫损伤和急性反转录综合征症状,缩小潜伏的HIV病毒库,降低艾滋病及非艾滋病相关的事件和死亡。”北京协和医院感染科主任李太生教授科学监测病毒载量指导个体化诊疗近年来,随着HAART的广泛开展,HIV耐药性变异及耐药株正不断出现。数据显示,中国HIV感染人群HIV原发总耐药率处于低流行区域,但已接近世界卫生组织提出的5%中度耐药警戒线,而北京、河南、湖北等地整体耐药率已超过警戒线,其中MSM对于蛋白酶[**湿疣hiv检查](PI)的较高耐药率值得引起关注[12]。“病毒载量测定对于评估治疗效果、指导治疗方案调整具有重要价值。我国的HIV治疗方案效果很好,但患者的原发性耐药率在不断上升。对此,我们需要提高病毒载量的监测频率,及时发现病毒学失败,尽早进行干预,改善患者依从性或是调整治疗方案,从而再次达到病毒学抑制,降低后续耐药积累风险。”李太生教授强调。一项纳入全球8个队列和2个回顾性研究共8,376例一线方案的初治患者荟萃分析证实,至少3个月1次的高频率病毒载量监测较不常监测或未监测者,48周时的耐药率(NNRTI和NRTI)更低[13-14]。根据中华医学会《艾滋病诊疗指南第三版(2015版)》建议,在艾滋病治疗前需进行病毒载量基线检测以预测疗效,治疗4周后进行病载检测判断治疗方案的有效性,治疗12周和24周时确认是否达到完全病毒学抑制。在达到病毒学抑制后2年内,建议患者每3个月检测1次病毒载量,以及时发现病毒学失败,从而尽早调整治疗方案。达到病毒学抑制后2年后,建议患者每6个月检测1次病毒载量,减少HIV传染性和机会性感染,提高患者预期寿命。提高病毒载量检测灵敏度追求疗效最优化HARRT治疗的终极目标是HIV病毒载量水平越低越好,病毒载量越低,数月后发生病毒学失败的概率也就越低。国内外最新指南对HIV病毒学抑制成功一致定义为感染者的病毒载量小于50cp/ml,这时感染者的传染性极低甚至可以忽略,即“持续检测不到”=“不具备传染性”(Undetectable=Untransmittable,简称“U=U”)。值得注意的是,低病毒血症(LLV)是HIV阳性患者接受抗逆转录病毒治疗(HAART)过程中失败的一个重要的危险因素。LLV指HIV-1血浆病毒载量为50-1,000cp/ml,发生率达18-34%,LLV患者比例呈逐年上升趋势,从1999-2001年的1.5%增长到2012年的28.4%[15]。相关研究显示,持续LLV增加抗病毒药物的耐药风险,根据196例LLV患者的基因耐药测序结果表明,病毒载量越高,发生新增耐药突变的比例越高[16]。李太生教授指出:“临床在鼓励HIV阳性患者坚持HAART治疗的同时,需密切跟踪病毒载量情况。高灵敏度试剂对低拷贝区域精准定量及在治疗关键节点间的结果比较,可更好地发现并监测LLV,预测病毒学反弹和耐药发生。罗氏诊断cobas®HIV-1核酸检测采用聚合酶链式反应(PCR)技术,可尽早确诊HIV感染,帮助降低“窗口期”感染风险。其定量检测动态范围为20-107cp/ml,是目前在中国上市的所有HIV病毒载量检测中下限最低的检测,灵敏度越高的试剂在低拷贝区域的准确性和重复性越好,可有效防止漏检和误诊,帮助临床达到疗效的最佳优化。孙永涛教授总结道:“精准检测和药物治疗是艾滋病防治的重要手段,两者密不可分,相互促进。过去30余年,对疾病认识、检测及治疗手段的改善极大提高了艾滋病病人的预期寿命。合适频率的高灵敏HIV核酸检测帮助临床制定有效的干预措施、指导治疗方案选择和疗效检测、预后评估,实现艾滋病精准诊疗。”
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